負(fù)壓傷口治療關(guān)鍵技術(shù)的研究進展
日期：2013-08-29
負(fù)壓傷口治療關(guān)鍵技術(shù)的研究進展
蔣琪霞 ， 劉 云 ， 徐薇 ， 彭 青 綜述， 李曉華 審校
摘要： 負(fù)壓傷口治療是近十年來開展的傷口治療新方法，其中有兩項關(guān)鍵技術(shù)(封閉負(fù)壓引流技術(shù)和封閉負(fù)壓輔助閉合技術(shù))的研究取得了顯著進展。作者就兩者在傷口治療中的作用機制、適應(yīng)證、方法學(xué)研究、I臨床應(yīng)用及其異同點作一綜述。
關(guān)鍵詞： 負(fù)壓傷口治療； 封閉負(fù)壓引流； 封閉負(fù)壓輔助閉合； 傷口處理
中圖分類號： R619．9 文獻標(biāo)識碼： A 文章編號： 1008 199 (2007)06-0656-04
The technical progress 011 the negative pressure wound therapy
JIANG Qi—xia ，LIU Yun ，XU Wei ，PENG Qing reviewing，LI Xiao—hua checking
(1．Department of Outpatient；2．Department of Nursing，Nanjing General Hospital of Nanjing MilitaryCommand，PLA，Nanjing 210002，Jiangsu，China)
Abstract： Negative pressure wound therapy has been used for more than a decade as a method of
wound care．Important advances have been obtained on the study of the two key techniques(vacuumsealing drainage and vacuum—assisted closure)．The article reviewed the mechanism，indication，method—ology and diferences between techniques for wound management．
Key words： Negative pressure wound therapy； Vacuum sealing drainag e； Vacuum—assisted clo—sure； Wound management
0 引 言
負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)是近10年來提出并開展的傷口治療新方法，它包括1993年德國外科醫(yī)師Fleischmann等。最先提出的封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing ~mnage，VSD)和1997年美國外科醫(yī)師Argenta_2 J 首創(chuàng)的封閉負(fù)壓輔助閉合(vacuum—assisted closure，VAC)兩項關(guān)鍵技術(shù)，正如裘華德_3 在2003年主編出版的《負(fù)壓封閉引流技術(shù)》一書中指出：VAC和VSD是原理相同、但方法和適應(yīng)證不同的兩種技術(shù)。Banwell等 于2005年報告了相同的觀點。但檢索近3年的國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，有些文獻將兩者混為一談。為澄清概念、指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用，現(xiàn)就兩者在傷口治療中的作用及其應(yīng)用綜述如下。
1 VSD的作用及其在傷口治療中的應(yīng)用
1．1 作用機制 VSD是一種高效引流，體現(xiàn)在全方位、高負(fù)壓下被引流區(qū)的“零積聚”，因而能有效地預(yù)防傷口積液，加快感染腔隙閉合和感染傷口的愈合¨ J。組織學(xué)檢查證實，VSD能迅速增強白細(xì)胞活性及其吞噬功能、減少細(xì)菌數(shù)量、促進傷口愈合；同時減輕傷口淋巴細(xì)胞浸潤、促進增生期膠原合成和修復(fù)期收縮性纖維合成。湯蘇陽等認(rèn)為此技術(shù)“能顯著提高創(chuàng)面血流量，促進壞死組織和細(xì)菌清除，加速肉芽組織生長和細(xì)胞增殖修復(fù)。促進毛細(xì)血管新生”。研究還發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓治療可明顯減輕組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增強自由基的清除力．改善局部代謝，減輕缺血性損傷，對缺血組織有明顯的保護作用 。
1．2 改良應(yīng)用 VSD于1993年開始在德國創(chuàng)傷外科用于四肢傷口的引流，隨后在歐美國家相繼應(yīng)用。90年代末裘華德教授將此技術(shù)改良應(yīng)用于骨科、腹部外科、婦科等手術(shù)傷口。7 000例臨床實踐證明。這一技術(shù)不僅改善了引流效果，加快感染腔隙的閉合和感染傷口愈合、大幅度減少抗生素的應(yīng)用、縮短住院時間、減少醫(yī)護人員工作量，而且還為上消化道瘺和重癥胰腺炎的外科治療開拓了新思路。此技術(shù)被認(rèn)為“對傳統(tǒng)外科引流做出重大改進、有獨特優(yōu)越性的新型引流技術(shù)”。其基本設(shè)計原理是高效引流、預(yù)防堵管，為保證被引流區(qū)有足夠的負(fù)壓而使用封閉敷料隔絕被引流區(qū)與外界的交通。實際應(yīng)用中，先用醫(yī)用泡沫包裹多側(cè)孔引流管，再用透性粘貼薄膜封閉引流外口或引流傷口區(qū)，接通高負(fù)壓源，使負(fù)壓值保持60 kPa(450 mmHg)以上，組成高效引流系統(tǒng)。應(yīng)用研究顯示，由于高負(fù)壓經(jīng)過柔軟泡沫材料的中介作用，使負(fù)壓均勻分布于引流區(qū)的表面，因而可有效地防止傳統(tǒng)負(fù)壓引流時可能發(fā)生的臟器或組織被吸入引流管所致的堵管、出血、壞死等并發(fā)癥。
1．3 適應(yīng)證 原先VSD的適應(yīng)證包括嚴(yán)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損、開放性骨折合并感染者、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)腔感染切開引流者以及急、慢性骨髓炎開窗引流者. 。隨著研究和實踐的深入．應(yīng)用指征擴大至體表膿腫、化膿性感染、慢性潰瘍和壓瘡；燒傷感染創(chuàng)面；陳舊性血腫或積液；手術(shù)后傷口感染_2 ；乳腺癌根治術(shù)和直腸癌根治術(shù)后引流；腹腔內(nèi)手術(shù)后引流；肝膿腫、脾膿腫及腹膜腔或腹膜后感染或膿腫引流；重癥急性胰腺炎及胰腺、十二指腸外傷和上消化道瘺的保守治療。
1．4 方法學(xué)研究
1．4．1 對VSD所需材質(zhì)的要求 目前，臨床醫(yī)用泡沫多用為聚乙烯醇泡沫型合成敷料(PVA泡沫)，富有彈性，抗張力強，孔隙直徑為0．2～1 film，有極好的可塑性、透水性和良好的生物相容性。多側(cè)孔引流管要求l4～l8號的硬質(zhì)硅塑引流管，長50 cm，頭端14 cm內(nèi)有密集的側(cè)孔，以確保高負(fù)壓吸引時管腔不塌陷和引流通暢。透性粘貼薄膜要求有類似于皮膚的水蒸氣透過率、粘貼面有低致敏性防水粘貼劑，無色透明，有良好的生物相容性和屏障隔離作用。負(fù)壓源包括：①特殊的負(fù)壓引流瓶，瓶內(nèi)出廠時已抽成80kPa(600mmHg)以上的負(fù)壓，小巧而便于攜帶。使用時能維持60～80 kPa(450～600 mmHg)。②電動吸引器使負(fù)壓達到80kPa(600mmHg)，但患者不能離床活動。吸引器難以承受長時間連續(xù)運行，噪音大。③中心負(fù)壓吸引：由于需臥床治療，故僅適用于住院患者。
1．4．2 VSD操作步驟及技巧 文獻報告分四步驟法，即選擇材料和準(zhǔn)備引流物、填充、封閉、調(diào)節(jié)負(fù)壓。操作技巧有：① 引流管的端孔及側(cè)孔應(yīng)用醫(yī)用泡沫完全包裹，以防引流管堵塞。② 引流管兩側(cè)的泡沫材料寬度為2～3 cm。以保證醫(yī)用泡沫表面有足夠的負(fù)壓。③填充時，要確保醫(yī)用泡沫與需要引流的傷口表面充分接觸，不留縫隙。④ 注意避免泡沫材料直接接觸或跨越大的血管神經(jīng)。⑤體腔內(nèi)引流管應(yīng)自最短途徑引出，盡力避開引流區(qū)被大網(wǎng)膜充填，以免影響引流效果。⑥封閉粘貼時，薄膜覆蓋范圍要包括創(chuàng)緣健康皮膚2～3 cm。⑦手足部封閉采用“包餃子”法，即在手足周圍將透性薄膜相互粘貼，使手指或足趾如同餃子餡，薄膜如餃子皮，達到密閉目的。⑧VSD一次可維持有效引流3～10 d，有報告認(rèn)為以5 d更換一次為宜_】 。但有壞死組織較多時，應(yīng)縮短更換間期。⑨ 停止VSD的指征：每天引流量<20ml。⑩若在門診治療，每7～9 d宜更換引流物，需向患者及其家屬說明引流系統(tǒng)的觀察和管理方法，以便維持有效負(fù)壓。
1．4．3 遺留傷口的幾種處理方法 VSD停止后，對表淺的、較大的傷口需要植皮或皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋；傷口表淺不大、形狀規(guī)則者經(jīng)二期縫合閉合，或用蝶形膠布拉合使其自然愈合。深部病變或體腔病變遺留的竇道，多在短時間內(nèi)可自行閉合，但寬大的竇道可插入引流管1—2 cm再行VSD 2～3 d，以促進閉合。
2 VAC的作用及其在傷口治療中的應(yīng)用
2．1 作用機制 除了有與VSD對傷口表面有類似
的作用外，VAC治療作用更直接、更明顯。①增強引流效果，減少細(xì)菌定植，提供一個潔凈的傷口床，有利于組織生長和防止感染 ，m， ：VAC低負(fù)壓循環(huán)式或持續(xù)式吸引，可及時吸出傷口滲液，防止液體積聚而成為細(xì)菌培養(yǎng)基；同時傷口被透明敷料封閉可阻止細(xì)菌進入。此外，負(fù)壓可吸除傷口局部死組織、分泌物、細(xì)菌等，減少細(xì)菌定植，保持傷口床潔凈和適度濕潤，有利于組織生長和防止或控制感染。②激活慢性傷口內(nèi)修復(fù)細(xì)胞，增強其活性和炎性反應(yīng)，促進傷口愈合。慢性傷口難以愈合的主要原因，是傷口表面缺少炎性反應(yīng)和缺乏內(nèi)源性生長因子的釋放。VAC技術(shù)可迅速增強傷口炎性反應(yīng)、強化巨噬細(xì)胞的吞噬作用、減少傷口細(xì)菌數(shù)量，從而減輕繼發(fā)性壞死。湯蘇陽等 采用免疫組化技術(shù)檢測慢性傷口治療前后增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)表達及標(biāo)記指數(shù)和膠原顆粒變化，證明VAC可增強慢性傷口表皮基底細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生活性，促進慢性傷口細(xì)胞的有絲分裂和增殖，從而加速肉芽的生長速度，促進愈合。③減輕傷口周圍水腫，促進局部血液循環(huán)。傷口周圍水腫降低了傷口床的血液供應(yīng)，既不利于傷口愈合，也增加了感染的機會。負(fù)壓可以使細(xì)小動脈擴張、有絲分裂增加形成新的血管床；還可去除多余液體、減輕水腫，改善局部血液循環(huán)。在測量豬腹股溝傷口治療期間的局部循環(huán)血量發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓可影響傷口邊緣處血流，減少組織中缺血反應(yīng)。
2．2 適應(yīng)證 VAC初創(chuàng)時的適應(yīng)證主要針對皮膚缺損和感染的傷口。隨著深入研究，VAC治療的適應(yīng)證包括感染性手術(shù)切口、外傷傷口、壓瘡、伴有骨暴露的傷口、糖尿病性足潰瘍、靜脈性潰瘍整形再造的受皮區(qū)和供皮區(qū)等，新近報告亦可用于泌尿外科復(fù)雜傷口治療、婦科難愈傷口治療和腫瘤傷口治療。因此，研究認(rèn)為VAC治療禁忌證少，已成為當(dāng)代傷口治療的主流。
2．3 方法學(xué)研究
2．3．1 操作方法 ①清創(chuàng)：應(yīng)盡早清創(chuàng)，開放腔隙，不遺留引流死角。②準(zhǔn)備引流物：根據(jù)傷口大小修剪合適的醫(yī)用泡沫，并準(zhǔn)備多側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管。③填充：將修剪好的泡沫置于傷口床，有創(chuàng)腔時，將泡沫按創(chuàng)腔的二分之一大小修剪后填入傷口，戳孔放入引流管。④封閉：用透明粘貼膜覆蓋整個傷口表面，并包括傷緣處正常皮膚2—3 cnl。⑤連接負(fù)壓：進行吸引治療。
2．3．2 吸引方式分為持續(xù)式與間斷式。持續(xù)式吸引是24h不間斷地負(fù)壓吸引，有利于促進傷口處細(xì)胞的張力及機械性牽引作用。間斷式是指負(fù)壓吸引5 min，間歇2 min，呈循環(huán)性，可提供更明顯的機械化伸牽作用。有研究表明，間斷式吸引比持續(xù)式吸引更能增加毛細(xì)血管的血液供給，建議對急性傷口早期(48 h內(nèi))采用持續(xù)式吸引，以充分引流分泌物 ；若分泌物較多，可適當(dāng)延長時間，48 h后采用間斷式吸引治療，以刺激組織細(xì)胞增生。
2．3．3 觀察與處理 傷口封閉后，需要仔細(xì)觀察記錄引流效果、引流量及引流液性狀等。注意觀察：①負(fù)壓是否有效。若出現(xiàn)醫(yī)用泡沫癟陷恢復(fù)原狀、薄膜下出現(xiàn)積液，則提示負(fù)壓失效。此時，應(yīng)檢查敷料封閉的密閉性及負(fù)壓源是否有效。②引流管道是否通暢。堵塞的征象為引流量突然減少，可靠的標(biāo)志是在揭除封閉膜后，負(fù)壓源內(nèi)負(fù)壓無下降或消失。此時必須及時更換引流裝置。③是否有出血征象。引流液內(nèi)出現(xiàn)新鮮血液，且量有增加時，需警惕傷口有活動性出血，必要時揭開封閉膜作止血處理。
3 VSD和VAC的異同點比較
分析VSD和VAC的原理、方法和作用機制，其原理相同，即封閉負(fù)壓吸引、作用機制相近，但在選材與方法、適應(yīng)證等方面存在差異。
3．1 選材與方法學(xué)上的差異 VAC選用內(nèi)孔隙較大的醫(yī)用泡沫覆蓋傷口，封閉包括傷口在內(nèi)的類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道做負(fù)壓吸引治療，負(fù)壓直接作用于傷口表面，以增加局部血流量、激活傷口內(nèi)細(xì)胞活性為主要目的，國外文獻稱之為VAC裝置或系統(tǒng)。而VSD則是將管道包埋于醫(yī)用泡沫內(nèi)，從皮膚處作切口引出或直接用敷料覆蓋引出，以吸除過多的滲血、滲液。現(xiàn)已明確滲液管理不良，可導(dǎo)致傷口及周圍皮膚并發(fā)癥而影響愈合 。
3．2 治療壓力的差異 VAC為低負(fù)壓治療，治療壓力主張6．67—26．7 kPa(50—200 mmHg)，多數(shù)選用16．67 kPa(125 mmHg)．2 。較低壓力6．67 9．33 kPa(50—70mmHg)適用于淺表性潰瘍，較高壓力20 kPa(150 mmHg)適用于有大量滲出的全層傷口，特別是有潛行的傷口。VSD負(fù)壓值要求達到80 kPa(600 mmHg)以上 J，治療壓力多選擇在60 kPa(450 rnmHg)左右，低于此壓力則無效。但不論VAC還是VSD，均應(yīng)根據(jù)傷口大小、類型調(diào)整壓
力。若使用不當(dāng)，均可引起輕微傷I=1疼痛引，甚至組織過度生長。
3．3 適應(yīng)證差異 VAC主要用于體表傷口。大量文獻可見VAC在治療四肢軟組織挫裂傷、糖尿病性足潰瘍及癰、深度壓瘡、潰瘍、整形植皮區(qū)等均取得較好的療效。VSD主要用于體腔引流，如肝部分切除術(shù)后引流、消化道瘺、胰腺炎的腹腔引流及胸外科、骨科手術(shù)后的大腔隙引流；也可用于體表傷口引流，如感染傷口等。
3．4 終極目標(biāo)差異 VAC是一種治療手段，可以直接達到閉合傷口的效果；VSD是一種引流技術(shù)，使傷口縮小、變淺或閉合，但更多為二期手術(shù)或植皮做傷口床準(zhǔn)備?？傊?，作為一種治療復(fù)雜傷口的新方法，負(fù)壓傷口治療療效肯定，成本效益明顯。但在使用中要正確掌握VAC和VSD的適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)牟牧吓c封閉方法、調(diào)整適當(dāng)?shù)膲毫?，方能收到滿意的效果。
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