兒童嚴重創傷性軟組織損傷的負壓封閉治療
日期：2013-08-29
兒童嚴重創傷性軟組織損傷的負壓封閉治療
王小林 邵景范 楊小進 張文李 責林
【摘要】目的探討負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)治療兒童嚴重創傷性軟組織損傷的效果。方法16例嚴重創傷性軟組織損傷的患兒，共20個創面，創面范圍約為10 cm×15 cm～30 cm×50 cm，嚴格清創后采用負壓封閉引流(VSD)技術，持續40～60 kPa負壓引流，5～7d后再行Ⅱ期縫合、植皮、組織瓣轉移閉合創面。同期13例采用傳統換藥或引流的患兒為對照組。
結果 VSD治療組中，15例經負壓封閉引流治療后均可見創面肉芽組織新鮮，Ⅱ期縫合、植皮或組織瓣轉移全部成活，無局部和全身并發癥，1例反取皮原位移植的患兒發生創面感染，多次引流后行游離植皮成功。VSD治療組與對照組比較。在Ⅱ期縫合時間、換藥次數、平均住院時間及植皮愈合率等方面均有統計學意義(P<O．05)結論負壓封閉引流技術能充分引流、控制感染和刺激創面肉芽組織生長。為及早覆蓋創面提供了良好的條件，而且可以免除換藥和縮短治愈時問，是治療兒童嚴重創傷性軟組織損傷的一種簡便、有效方法。
【關鍵詞】兒童，創傷，負壓封閉引流，軟組織損傷
Treatment of serious traumatic soft tissue injuries in children by cuum sealing WANG Xiao-lin，SHAO Jing-fan，YANG Xiao-jin，ZHANG Wen，LI Gui—lin．Department of Pediatric Surgery，Tongji Hospital，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China Corresponding author：SHA0 Jing-fan，Email：shaojf65 Co炒ahoo．COIn．cn
[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of vacuum sealing drainage(VSD)in treatment for serious traumatic soft tissue iniuries in children．Methods Sixteen patients with 20 traumatic soft tissue iniuries were treated by vacuum sealing after debridement．The wound area varied from 1 0 ctn×1 5 cm to 30 cm×51)Ctn．The wound surfaces or cavities were filled with polyvinyl alcohol foams with embedded drainage tubes connected to the vacuum bottle(with negative pressure at 40 To 60 kPa)．Secondary suturing of wound closure was performed and patients underwent skin transplantation or local flap grafting after 5～7 days．Thirteen patients were treated by traditional dressing which served as the control group．Results In the VSD group，wounds of 15 cases achieved fresh granulation tissue after VSD，and skins survived after secondary suturing，skin transplantation or local flap grafting，without any local or systemic complications．One case got wound infection and was treated with free skin graft after VSD for several times．There were significant differences in the interval between two operations，the times of dressing，the length of stay and the rate of successful skin grafting between two groups(P<()．05)．Conclusions VSD can protect the wounds against contamination，evacuate the wound exudates completely，stimulate the growth of granulation tissue，promote early healing of wounds．and reduce the working load of medical staff．VSD is a simple and effective method in treatment for serious traumatic soft tissue injuries in children．
[Key words] Child；Trauma；Vacuum sealing drainage；Soft tissue injuries
兒童嚴重創傷性軟組織損傷是指大面積的軟組織碾壓、挫裂或撕脫傷，伴有大塊軟組織的壞死、缺損，常合并血管、神經、肌腱及骨關節損傷。在危及生命的損傷得到有效處理的前提下，對于兒童嚴重的軟組織損傷，其局部處理的正確與否，對治療效果有重大影響，嚴重者造成肢體壞死或嚴重功能障礙，甚至威脅患兒生命。傳統處理方法采用I期清創，常留有不能或不易閉合的軟組織創面或創腔，需傳統換藥或引流后行Ⅱ期植皮或皮瓣移位修復，具有治療周期長、費用高等缺點。自2007年4月以來，我科共收治嚴重創傷性軟組織損傷患兒16例，嚴格清創后，行負壓封閉引流治療，待創面條件允許，再行Ⅱ期縫合、中厚皮片植皮或組織瓣轉移等閉合創面，取得較滿意的療效，現報告如下。
資料與方法
一、一般資料
本組16例中男10例，女6例，年齡3～13歲，受傷原因：車禍傷15例、機器絞傷1例。損傷類型：多發傷6例(合并頭／胸／腹部／泌尿道損傷)。單純肢體損傷10例。撕脫面積：共20個創面，最小約10 cm X 15 cm，最大約50 cm×30 cm。合并創傷性休克2例，合并骨折11例，合并神經、血管、肌腱損傷8例。創面污染：中度14個，重度6個。
以同期收治的13例同類創傷患兒為對照組，采用常規換藥或引流等方法治療。男8例，女5例，年齡4～12歲。
二、材料
負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)系統包括3個組成部分：①醫用泡沫材料：采用無菌醫用泡沫海綿，主要成分為多聚乙烯醇，具有400～600 μm微孔，白色無毒、無免疫活性，耐腐蝕，有極強的吸附性和透水性，質軟且抗張力強，可按創面大小修剪；②多側孔引流管：選用德國某公司生產的多側孔硬質硅膠引流管，管徑0．8 mm；③生物透性薄膜：采用英國某公司生產半透性生物膜，具有良好的生物相容性和透氣性。負壓引流裝置：采用病房中心負壓引流裝置，引流管接負壓引流，維持壓力為-40~-60 kPa，24 h不間斷負壓吸引。
三、治療方法
在行傷口分泌物涂片、細菌培養及藥敏實驗后；嚴格清創，爭取在6～8 h內完成。徹底切除明顯無生機的組織，反復沖洗創面，清除壞死組織、異物和細菌；對于合并有骨折時，簡單的骨折可用克氏針復位固定或使用外固定支架固定，復雜的骨折留至Ⅱ期處理；盡可能工期修復損傷的血管、肌腱、神經。根據撕脫皮膚血運情況，必要時可反取皮原位移植，然后根據創面的長度、深度和形狀，修剪VSD敷料，內穿引流管，創面過大可采用多塊VSD敷料串聯，填充創面，其邊緣與創面皮緣縫合固定。最后，用半透性生物膜封閉傷口和VSD敷料。用半透性生物膜覆蓋時，要超過傷口邊緣3 cm以外與周圍正常皮膚密封，這樣開放傷口就變成閉合傷口。引流管的另一端通過一個三通管及延長管與負壓吸引裝置相連接。術后患肢抬高、制動、注射破傷風抗毒素及全身應用抗生素。保持負壓吸引通暢及創面封閉可靠，必要時可更換外層敷料重新封閉，密切觀察引流量及性質。5~7 d后去除負壓吸引裝置，如創面新鮮，無肌腱、骨質和血管神經的外露，肉芽生長良好，可立即閉合創面(游離植皮及組織瓣轉移)。條件不允許時，可重復前次程序，再經5～7d，檢查創面是否適合閉合。值得提出的是，Ⅱ期行游離植皮后同樣也采用VSD敷料覆蓋，行負壓吸引技術。
結果
本組16例中，15例患兒經一次清創及負壓封閉引流治療5～7 d后，大體觀察均可見創面縮小約20％，死腔完全消除，創面新鮮，肉芽組織豐富，無肌腱、骨質和血管神經的外露，創緣皮膚整齊，能夠進行皮片移植；另1例反取皮原位移植的患兒發生創面感染，部分肌腱裸露，經過再次VSD治療后達到移植皮片的條件。
本組20個創面全部治愈，未見全身及局部毒性、過敏反應。創面采用反取皮原位移植修復4個，中厚皮片植皮14個，Ⅱ期縫合2個。
本組獲隨訪14例，時間3～10個月，平均6個月。骨折達到功能復位要求，創面外觀瘢痕大小、植皮區平整度較滿意，功能恢復較理想。
典型病例：患兒，男，12歲。車禍傷致右足內踝處皮膚軟組織撕脫傷，創面約15 cm×30 cm大小。嚴格清創并反取皮原位移植覆蓋創面，應用VSD治療后7 d，拆開敷料，見植皮存活，創面愈合良好。
討論
近年來交通事故等原因所致的兒童外傷逐年增多，其中兒童大面積皮膚軟組織嚴重挫傷或(和)撕脫性損傷，伴有肌腱、神經及骨骼外露的損傷越來越多見。這種損傷往往合并嚴重的污染和大塊組織的壞死，以及軟組織的缺損，處理上比較困難。若治療不當，?？蓪е乱蚱つw軟組織缺損而外露的肌腱、骨骼缺血壞死，甚至截肢。早期標準的處理原則是在徹底清創、恢復足夠的血供后I期閉合創面，充分覆蓋重要組織結構如神經、肌腱、血管以及合并的骨折斷端，I期閉合創面的目的在于避免創面深部組織長時間暴露脫水，預防創面的再污染和繼發感染，將合并的開放性骨折轉化為閉合性骨折，降低骨折感染率，利于骨折愈合。對于一般的軟組織損傷，I期閉合創面不難做到，但對于嚴重的軟組織損傷，處理則十分棘手，而且傳統處理方法常留有不能或不易閉合的軟組織創面或創腔，需換藥或引流后行Ⅱ期植皮或皮瓣移位修復，具有治療周期長、費用高等缺點，并增加患兒的痛苦，大大增加醫護人員的工作量。
1995年，德國Fleischmann首創負壓封閉引流(VSD)技術作為修復創面的新治療技術以來[1]，其應用效果很快得到肯定并被推薦到各種軟組織缺損或／和感染的臨床治療。因而近年來，國內將VSD成功應用于以下幾個方面：骨筋膜室綜合征切開減壓后臨時覆蓋創面；開放性骨折或軟組織損傷不能I期縫合的創面，各種慢性、難愈性或嚴重感染性傷口或竇道；急、慢性骨髓炎創面的引流[2’3]。但在兒童創傷領域應用尚未得到推廣和普及。
從2007年4月起，我科對收治的16例嚴重創傷性軟組織損傷的兒童，在嚴格清創、骨折復位有效固定和盡可能I期修復血管神經肌腱之后，采用VSD技術治療創面，再行Ⅱ期縫合、中厚皮片植皮
或組織瓣轉移閉合創面，取得較滿意的療效．我們的體會是VSD技術既能在清創后有效地覆蓋創面、防止再污染，又能通過醫用高分子泡沫材料作為負壓引流管和創面間的中介，全創面進行封閉負壓引流，避免了傳統的引流管與創面直接的、有限的接觸而導致的引流不充分及易堵塞的缺點，從而達到充分引流創面內的分泌物、滲液及壞死組織碎片，有利于感染控制及組織水腫的消退，避免了強行I期閉合創面繼發感染導致植皮、組織瓣轉移修復手術失敗的可能。另外，在首次清創時，可以盡可能地保留尚有生機的組織，如有繼續壞死發生，可在更換負壓引流時從容清除之。VSD技術既消滅了死腔、降低了感染又能顯著提高創面血流量，又能增加毛細血管流量，促進毛細血管新生，還能降低創面中基質免疫蛋白酶活性，增加纖維連結蛋白含量，從而加速修復細胞增殖和創面肉芽組織生長[4’5]．但在操作中應注意以下事項：①傷口要徹底清創。清除所有失活組織，這是非常重要的，因為壞死組織是細菌繁殖的病灶，溶解酶和細菌毒素等是阻礙傷口愈合的因素；②對于裸露骨骼表面用克氏針鉆數個小孔，克氏針要鉆透雙側骨皮質，以期從孔道中長出新鮮的肉芽組織；③盡量縮小傷口范圍，在裸露的肌腱、骨骼表面周圍覆蓋一層醫用泡沫海綿，創面不留空腔；④封閉式恒定負壓吸引治療，每次換藥要遵循操作步驟，必須保持密封有效負壓的狀態，管道保持暢通，保持VSD敷料潮濕狀態，不能干硬；⑤在治療期間注意觀察足趾末梢血運情況，嚴密觀察患兒生命體征；⑥開始行封閉式恒定負壓吸引治療時，患兒可能有傷口疼痛感，可配合應用止痛劑，或降低負壓的壓力，隨著能耐受逐漸加至并保持在40～60 kPa的恒定負壓狀態下。
本組16例患兒，20個創面只需1---2次清創、恒定負壓封閉引流可保持創面新鮮清潔濕潤，血液循環加速，促進創面肉芽組織快速生長，創面修復快，并能有效的防止裸露的肌腱、骨骼干燥和壞死，保存了肢體，減少殘疾。此外，與傳統治療方法比較，VSD技術在治療期間無需天天換藥，既避免了因換藥給患兒帶來的痛苦，又減輕了患兒經濟負擔和醫務人員的工作負擔[s-83。本研究中，VSD治療組與對照組相比，在Ⅱ期處理時間、換藥次數、住院日及植皮愈合率等方面均大為降低，同時也減輕了患兒的痛苦，明顯降低了醫護人員的工作量(表1)。
值得提出的是，使用VSD需強調合理應用，嚴格掌握適應證，早期使用可起到事半功倍的效果。對創面暴露時間長，污染嚴重，不能完全排除有氣性壞疽可能的患兒，不應盲目濫用。因此，在使用VSD過程中因創面處于負壓、相對隔離狀態，對術前創面有感染存在、局部滲出多者，應重視抗厭氧菌治療，我們常規用甲硝唑定期沖洗防止引流管堵塞，避免發生感染或感染加重。同時應重視多發傷的治療，加強全身支持治療，及時補充營養，加強護理，有效防治全身并發癥。在封閉負壓引流治療期中防止吸引管道連續負壓吸引后發生塌陷、堵管，或因封閉漏氣導致負壓喪失，應用有一定硬度的引流管或及時更換新管，漏氣時需重新封閉，以免影響治療效果。
參考文獻
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轉自：中華小兒外科雜志
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